Ansøgningsskemaer

På denne side findes ansøgningsskemaer til briller/kontaktlinser og svagsynsoptik.

Vær opmærksom på følgende, når skemaerne udfyldes. Alle felter i skemaet, med undtagelse af borgers underskrift, kan udfyldes digitalt. Vi anbefaler følgende fremgangsmåde:

- Udfyld alle relevante felter i skemaet digitalt – særlig vigtige er følgende felter:

  • Optiker / Stempel (Skriv firmanavn eller sæt stempel på efter udskrift)
  • Dato for udfyldelse
  • Borgers navn, adresse, personnummer og telefonnummer
  • Begrundelse for ansøgning, herunder pkt. nr. fra Serviceloven §112, Bilag 2
  • Ansøgers underskrift

- Når alle relevante felter er udfyldt, printes ansøgningen, og borger underskriver

- Ansøgningen scannes

- Ansøgningen sendes via Virk.dk Synscentralen. Fremsøg Synscentralen via Vordingborg Kommune

NB: Hvis borger selv sender ansøgningen fra sin e-boks eller Borger.dk til Synscentralen, behøver borger ikke underskrive ansøgningen. I så fald skal optiker sende den udfyldte ansøgning til borgers e-boks, og borger videresender herefter ansøgningen fra sin e-boks eller Borger.dk. På denne måde kan udprint og scanning undgås.

Hvis ansøgningen er mangelfuldt udfyldt, kan den ikke behandles af Synscentralen eller bevillingskommunen, og ansøgningen vil derfor blive returneret til optiker eller borger.

Støtte til briller og kontaktlinser

Find ansøgningsskema herunder – husk at gemme filen lokalt og send den sikkert via Virk.dk:

 

Ansøgningsskema til Briller og kontaktlinser medicinsk-optisk defineret varig øjenlidelse

Begrebet medicinsk-optisk defineret, varig øjenlidelse er indført for at kompensere en lille gruppe personer med øjenlidelser, som ofte har behov for særlig udgiftskrævende specialbriller og specialkontaktlinser, og som forudsætter en høj grad af specialoptisk fagkundskab ved udmåling og tilpasning.

Der kan således ikke ydes hjælp efter servicelovens §112 til briller og kontaktlinser på ren optisk indikation, dvs. hvis behovet for briller og kontaktlinser alene skyldes langsynethed, nærsynethed, bygningsfejl eller forskellig optisk styrke på øjnene. Under denne gruppe hører også personer opereret for énsidig/dobbeltsidig grå stær erhvervet som voksen (18 år eller ældre).

 

Støtte til svagsynsoptik, find ansøgningsskema herunder – husk at gemme filen lokalt og send den sikkert via Virk.dk:

Ansøgningsskema til svagsynsoptik

Svagsynsoptik (specielle optiske hjælpemidler) er primært optik med forstørrende virkning: lupper, lupbriller, kikkerter, kikkertbriller samt kombinationer heraf. Behov for svagsynsoptik opstår i almindelighed ved varigt synshandicap med synsstyrker på 6/18 (0,3) eller derunder.

Forstørrelsen eller styrken fremgår af specifikationen på det ansøgte hjælpemiddel og udtrykkes enten ved dioptriværdien (D) eller som x (gange). Hvis forskellen (additionen) mellem personens afstands- og læsestyrke er mindst 4 dioptrier, kan hjælp ydes som lupbrille.

Hjælp til lupbriller, kikkertbriller og medicinske filterglas omfatter også brillestel og eventuelt matglas eller balanceglas.

Socialministeriets bekendtgørelse BEK nr 1466 af 05/12/2023., bilag 2, nederst på siden, dækker langt de fleste situationer, hvor støtte til briller, kontaktlinser eller svagsynsoptik kan komme på tale:

Uddybende forklaring på begrebet "Medicinsk optisk defineret, varig øjenlidelse"

 

 

Samtykkeerklæring - voksne

Samtykkeerklæring - børn